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¿Hay diferentes tipos de asma?

Herminia Villena

Las sibilancias son uno de los síntomas respiratorios más característicos del asma, pero el momento en el que aparecen o la posible presencia de atopía determina que se sufra un tipo u otro de enfermedad.

Actualmente hay muchos niños menores de tres años que son diagnosticados de asma. Pero, ¿tienen todos la misma enfermedad o la misma manera de enfermar? Y, ¿es para toda la vida?

La palabra asma viene del griego y significa “resuello, jadeo”. Por extensión, se aplica a unos síntomas respiratorios que son los roncus y las sibilancias, y que en lenguaje común llamamos “pitos”. Se acompañan de tos y dificultad respiratoria de intensidad variable según la gravedad. Cuando un niño menor de tres años ha tenido tos y sibilancias en tres o más ocasiones, decimos que tiene asma. Y, sea cual sea la causa que haya producido estos síntomas, cuando hablamos de asma nos estamos refiriendo a un concepto clínico, a un conjunto de síntomas, y no a una enfermedad en sí misma. Además, si el asma ha aparecido en los primeros meses de vida, habitualmente lo denominamos asma del lactante.

También hay que aclarar que el asma no es un resfriado mal curado y que un niño no se vuelve asmático porque tenga muchas bronquitis de pequeño. La mayoría de niños menores de tres años con sibilancias, de hecho, no serán asmáticos en el futuro.

El asma es una enfermedad heterogénea que se expresa de diferentes maneras. A estas maneras de expresarse las llamamos fenotipos asmáticos. Las preguntas que hace el pediatra para indagar sobre los antecedentes personales y familiares, y los síntomas que presenta el niño, así como su exploración, determinan una orientación clínica bastante segura antes de hacer cualquier estudio complementario. Se han propuesto tres fenotipos de niños con sibilancias. Estos tres tipos no son excluyentes y habitualmente se pueden solapar entre sí:

1. Niños con sibilancias precoces transitorias.

Representan el 60% de niños con los citados “pitos” antes de los tres años. Son niños que presentan sibilancias muy pronto, incluso antes de ir a la guardería, y muchas veces sin tener resfriado. No tienen antecedentes familiares de asma o alergia, ni dermatitis atópica (piel seca, picor y eccema). En su mayoría, son hijos de madres fumadoras durante el embarazo, aunque hay otros factores de riesgo asociados como el sexo masculino, la prematuridad, la convivencia con hermanos mayores y la asistencia a guardería. En realidad, estos niños ya tienen una función

Se está estudiando la influencia de la dieta mediterránea en el desarrollo del asma, la rinitis alérgica y la dermatitis atópica, pero todavía no hay resultados concluyentes

pulmonar alterada antes de presentar el primer episodio de sibilancias, aunque éstas desaparecen habitualmente a los tres años o antes y las pruebas funcionales en la adolescencia son normales. Sin embargo, el pronóstico de estos niños a largo plazo no parece tan bueno, puesto que tienen más tendencia a hacerse fumadores y más riesgo de presentar enfermedad pulmonar crónica por tabaquismo que los hijos de madres no fumadoras. Su situación y pronóstico empeoran si los padres continúan fumando.

2. Niños con sibilancias persistentes no atópicas.

Representan el 20% de los niños menores de tres años con sibilancias. Estos niños sufren bronquitis con sibilancias habitualmente desencadenadas por infecciones víricas. La primera suele ser una bronquiolitis por virus respiratorio sincitial o algún otro como el rinovirus. Después, a cada resfriado que presentan, pueden tener una bronquitis; no es una regla constante, pero es muy frecuente. Habitualmente, presentan las sibilancias durante los primeros dos o tres años de vida, pero algunos siguen teniéndolas después de esta edad. La mayoría de niños se curan en la adolescencia. Antes se decía que tenían asma intrínseca. 3. Niños con sibilancias persistentes atópicas. Estos niños presentan las sibilancias por una alteración de la respuesta inmune frente a determinados alérgenos, es decir, por una sensibilización atópica. Son los que tienen asma alérgica y representan el 20% restante. Suelen estar sensibilizados precozmente a alérgenos alimentarios como las proteínas de la leche de vaca, el huevo o los frutos secos, y a los neumoalérgenos, es decir, alérgenos inhalados. A los seis-diez años tienen una función pulmonar disminuida en la espirometría y niveles altos de la inmunoglobulina IgE. Puede ser un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad de forma más grave y persistente en la adolescencia, así como de adulto. El pronóstico es mejor en los niños con asma alérgica que manifiestan las sibilancias después de los tres años y durante la etapa escolar. Estos tres tipos de manifestaciones se pueden combinar, como decía antes: un niño puede tener dermatitis atópica y, a la vez, una madre fumadora o sufrir bronquiolitis en los primeros meses de vida y, así, con varias circunstancias y combinaciones posibles. Todo esto dificulta la distinción del tipo de asma que sufre el niño y, por lo tanto, la adopción de medidas, tanto desde el punto de vista del diagnóstico como del tratamiento. Todavía resulta más difícil para el pediatra avanzar un pronóstico de la enfermedad.

Por el momento, no se dispone de marcadores genéticos, pero sí que existe consenso para determinar la probabilidad o riesgo de sufrir asma en un futuro. Así, la más alta está relacionada con la existencia de asma en uno de los padres y con que el niño sufra dermatitis atópica. También hay que sospechar un asma alérgica en el niño con episodios repetidos de sibilancias sin resfriado cuya madre no es fumadora. En estos casos, el pediatra puede pedir una analítica de sangre para confirmar si hay aumento de IgE, eosinofilia o sensibilización a neumoalérgenos o alérgenos alimentarios. En Atención Primaria se dispone de estas técnicas, que nos sirven a los pediatras para orientar el diagnóstico, aunque no para confirmarlo. Por ello, lo que hacemos habitualmente es derivar al niño al especialista hospitalario para que complete el estudio diagnóstico.

Hay que tener en cuenta que la negatividad de las pruebas no descarta la presencia de asma alérgica, sobre todo si hay antecedentes de asma en los padres y el niño tiene dermatitis atópica. En esos casos, habrá que hacer un seguimiento del niño, puesto que es probable que en un futuro —entre los seis y los diez años— las pruebas den positivo, y, si está indicado, existe tratamiento hiposensibilizante que la puede curar. Con un diagnóstico y un tratamiento precoz, muchos niños asmáticos serán asintomáticos en la edad adulta. Por el contrario, la aparición precoz y la mayor frecuencia y gravedad de las crisis están relacionadas con la persistencia del asma en el adulto.

¿Y MIENTRAS TANTO?

Podemos prevenir la aparición del asma evitando factores predisponentes o desencadenantes. Los principales son:

El consumo de tabaco durante el embarazo.

Fumar en el entorno del niño, aunque no se fume delante de él.

La polución atmosférica. La obesidad y el sedentarismo.

La bronquiolitis. No hay evidencia de que predisponga al asma alérgica si no hay una predisposición genética, pero sí que aumenta la sensibilización. También está comprobado que, en los niños alérgicos, las bronquitis de origen vírico son más intensas y de más duración que en los niños no atópicos. Esta hiperactividad bronquial persiste incluso después de haber tratado el asma y aunque el niño esté asintomático. Es de sentido común que un niño de cuatro meses que tiene que ir a la guardería en noviembre, que ha manifestado dermatitis atópica los primeros meses y que tiene antecedentes familiares de asma, tenga probabilidades de sufrir bronquitis con sibilancias desde muy temprano, por lo que sería razonable tratar de atrasar unos meses la guardería.

Los antibióticos. Pueden avanzar la sensibilización y no son útiles en las crisis de asma. Los niños con bronquitis repetidas suelen estar hipertratados con antibióticos.

El estrés materno y en el ambiente familiar.

Respecto al resto de factores, no hay evidencia de que evitarlos disminuya la posibilidad de sufrir asma en el futuro. Por ejemplo, en los niños con dermatitis atópica no alimentados con leche materna, leche hidrolizada o parcialmente hidrolizada, útil en las alergias a las proteínas de leche de vaca, puede disminuir los brotes de eccema en los primeros meses pero no influye en la evolución posterior de la alergia ni del asma. Por lo tanto, a no ser que el niño tenga una alergia demostrada a las proteínas de la leche de vaca, no hay que retirar determinados alimentos al niño o a la madre, ya sea durante el embarazo o la lactancia, ni evitar los posibles alérgenos. Incluso se ha demostrado un cierto efecto protector en caso de tener mascotas en casa antes de nacer el niño. Por el contrario, sí que hay una mejora si se evitan durante el tratamiento, una vez desencadenado el asma y demostrada la sensibilización al alérgeno. Se habla mucho del beneficio que supone añadir a la leche prebióticos y probióticos, y parece ser que sí mejoran la dermatitis atópica. Actualmente se está estudiando la influencia de la dieta mediterránea en la protección frente al asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica, pero todavía no hay resultados concluyentes. No obstante, sí que se cree que se debe a la presencia de alimentos con alto contenido en antioxidantes así como a la de los ácidos grasos de cadena larga y los omega 36y en algunos alimentos de esta dieta como tomates, uvas, nueces, manzanas o algunas verduras y pescados. Pese a ello, no hay evidencia de que estas sustancias administradas de manera aislada, a modo de suplemento, tengan la misma función protectora.

El consumo de tabaco durante el embarazo y fumar en el entorno del niño son factores que predisponen o desencadenan el asma durante la infancia

TRATAMIENTO PREVENTIVO

En caso de que se ponga un tratamiento, es necesario que sea el mínimo posible para controlar los síntomas y no producir efectos secundarios. No obstante, si el niño sufre menos de cuatro o cinco episodios leves al año, no hay que poner tratamiento preventivo y solamente hay que tratar las crisis.

Por su parte, en niños menores de cuatro años, está muy discutida la utilidad de los corticoides inhalados frente a la de los antileucotrienos para prevenir los ataques de asma. Según los estudios que se revisen, los resultados son diferentes, y también es posible que haya intereses económicos por parte de la administración y de los laboratorios que influyan. Lo que está claro es que ninguno de ellos modifica la evolución de la enfermedad: solamente disminuyen las bronquitis de repetición. Puede ser que las sibilancias de repetición inducidas por virus sean más agradecidas a los antileucotrienos, aunque la mayor parte de guías clínicas recomiendan en primer lugar el uso de corticoides inhalados.

LA EVIDENCIA MáS POSITIVA

El asma es una de las enfermedades más estudiadas. Su diagnóstico y tratamiento están tan consensuados y son tan universales que cualquier pediatra está al día de la mayoría de avances en este tema, por lo que seguro que sabrá orientar el caso de cada niño y niña, y adoptar las medidas adecuadas.

Aunque las bronquitis, las sibilancias, los tratamientos con cámaras de inhalación, los corticoides orales o inhalados, y las idas y venidas a urgencias, asusten, preocupen y angustien a los padres, es muy probable que la mayoría de los niños mejore después de los tres años. Para el resto, hay tratamiento.

Y todo ello sin olvidar que la dieta mediterránea, por su variedad, equilibrio y riqueza en antioxidantes, y la vida al aire libre, lejos de la contaminación y sin tabaco alrededor, sí son medios de prevención que están al alcance de todos.

CUADERNOS DEL AIRE

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2015-05-28T07:00:00.0000000Z

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