Les sibilacions són un dels símptomes respiratoris més característics de l'asma, però el moment en què apareixen o la possible presència d'atòpia determina que es pateixi un tipus o altre de malaltia.

La paraula asma prové del grec i significa “esbufec, panteix”. Per extensió, s'aplica a uns símptomes respiratoris que són els roncs i les sibilacions, i que en llenguatge comú anomenem “xiulets”. Es presenten acompanyats de tos i dificultat respiratòria d'intensitat variable segons la gravetat. Quan un nen menor de tres anys ha tingut tos i sibilacions en tres o més ocasions diem que té asma. I, sigui quina sigui la causa que hagi produït aquests símptomes, quan parlem d'asma ens estem referint a un concepte clínic, a un conjunt de símptomes, i no una malaltia en si mateixa. A més, si l'asma ha aparegut durant els primers mesos de vida, habitualment l'anomenem asma del lactant.

També cal aclarir que l'asma no és un refredat mal curat i que un nen no es torna asmàtic perquè tingui moltes bronquitis de petit. La majoria de nens menors de tres anys amb sibilacions, de fet, no seran asmàtics en el futur.

L'asma és una malaltia heterogènia que s'expressa de maneres diferents. A aquestes maneres d'expressar-se les anomenem fenotips asmàtics. Les preguntes que fa el pediatra per indagar sobre els antecedents personals i familiars, i els símptomes que presenta el nen, així com la seva exploració, determinen una orientació clínica bastant segura abans de fer qualsevol estudi complementari. S'han proposat tres fenotips de nens amb sibilacions. Aquests tres tipus no són excloents i habitualment es poden solapar entre si:

1. Nens amb sibilacions precoces transitòries. Representen el 60% de nens amb els esmentats “xiulets” abans dels tres anys. Són nens que presenten sibilacions molt aviat, fins i tot abans d'anar a l'escola bressol, i moltes vegades sense estar refredats. No tenen antecedents familiars d'asma o al·lèrgia, ni dermatitis atòpica (pell seca, picor i èczema). Majoritàriament, són fills de mares fumadores durant l'embaràs, encara que hi ha altres factors de risc associats com el sexe masculí, la prematuritat, la convivència amb germans grans i l'assistència a la llar d'infants. En realitat, aquests nens ja tenen una funció pulmonar

alterada abans de presentar el primer episodi de sibilacions, encara que aquestes desapareixen habitualment als tres anys o abans i les proves funcionals a l'adolescència són normals. Tanmateix, el pronòstic d'aquests nens a llarg termini no sembla tan bo, ja que tenen més tendència a fer-se fumadors i més risc de presentar malaltia pulmonar crònica per tabaquisme que els fills de mares no fumadores. La seva situació i pronòstic empitjoren si els pares continuen fumant.

2. Nens amb sibilacions persistents no atòpiques.

Representen el 20% dels nens menors de tres anys amb sibilacions. Aquests nens pateixen bronquitis amb sibilacions, habitualment desencadenades per infeccions víriques. La primera sol ser una bronquiolitis per virus respiratori sincitial o algun altre com el rinovirus. Després, a cada refredat que presenten, poden tenir una bronquitis; no és una regla constant, però és molt freqüent. Habitualment, presenten les sibilacions durant els primers dos o tres anys de vida, però alguns segueixen tenint-les després d'aquesta edat. La majoria dels nens es curen durant l'adolescència. Abans es deia que tenien asma intrínseca.

3. Nens amb sibilacions persistents atòpiques. Aquests nens presenten les sibilacions per una alteració de la resposta immune davant determinats al·lèrgens,

és a dir, per una sensibilització atòpica. Són els que tenen asma al·lèrgica i representen el 20% restant. Solen estar sensibilitzats precoçment a al·lèrgens alimentaris com les proteïnes de la llet de vaca, l'ou o els fruits secs, i als pneumo-al·lèrgens, és a dir, al·lèrgens inhalats. Als sis-deu anys tenen una funció pulmonar disminuïda a l'espirometria i nivells alts de la immunoglobulina Ig E. Pot ser un factor de risc per desenvolupar la malaltia de forma més greu i persistent en l'adolescència, així com d'adult. El pronòstic és millor en els nens al·lèrgics que manifesten les sibilacions després dels tres anys i durant l'etapa escolar. Aquests tres tipus de manifestacions es poden combinar, com deia abans: un nen pot tenir dermatitis atòpica i, alhora, una mare fumadora o patir bronquiolitis els primers mesos de vida i, així, amb diverses circumstàncies i combinacions possibles. Tot això dificulta la distinció del tipus d'asma que pateix el nen i, per tant, l'adopció de mesures, tant des del punt de vista del diagnòstic com del tractament. Encara resulta més difícil per al pediatra avançar un pronòstic de la malaltia.

De moment, no es disposa de marcadors genètics, però sí que hi ha consens per determinar la probabilitat o risc de patir asma en un futur. Així, la més alta està relacionada amb l'existència d'asma en un dels pares i amb què el nen pateixi dermatitis atòpica. També cal sospitar una asma allèrgica en el nen amb episodis repetits de sibilacions sense refredat la mare del qual no és fumadora. En aquests casos, el pediatra pot demanar una analítica de sang per confirmar si hi ha augment D'IGE, eosinofília o sensibilització a pneumo-al·lèrgens o al·lèrgens alimentaris. A Atenció Primària es disposa d'aquestes tècniques, que ens serveixen als pediatres per orientar el diagnòstic, encara que no per confirmar-lo. Per tant, el que fem habitualment és derivar el nen a l'especialista hospitalari perquè completi l'estudi diagnòstic.

Cal tenir en compte que la negativitat de les proves no descarta la presència d'asma al·lèrgica, sobretot si hi ha antecedents d'asma en els pares i el nen té dermatitis atòpica. En aquests casos, caldrà fer un seguiment del nen, ja que és probable que en un futur —entre els sis i els deu anys— les proves donin positiu, i, si està indicat, hi ha un tractament hiposen sibilitzant que la pot curar. Amb un diagnòstic i un tractament precoç, molts nens asmàtics seran asimptomàtics en l'edat adulta. Per contra, l'aparició precoç i la major freqüència i gravetat de les crisis estan relacionades amb la persistència d'asma en l'adult.